高传玉:从一例晕厥患者的诊治谈儿茶酚胺敏感

时间: 2019-09-18

  12岁男性患儿,1月前跑步时突发晕厥,约1-2分钟意识恢复,伴小便失禁。患儿一同胞姐姐因与人追打时突发晕厥,摔倒后致脑外伤去世。患儿行心脏彩超无异常,血生化检查正常。运动试验提示:运动中频发室性早搏,部分成对出现,并出现非持续性多形性室性心动过速。运动试验开始前静息心电图见图一:无QT间期延长,未发现J波综合征心电图改变。运动至心律181次/分时出现频发室早、非持续性多源性室速(见图二)。该患者系青少年男性,突发晕厥,有家族性猝死病史,美智库学者驳斥“外复利计算器资企业大!结合患者病史及心电图改变,考虑诊断:儿茶酚胺敏感性多形性室速。现就该疾病综述如下。

  儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 ( catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia,CPVT) 是一种好发于青少年的遗传性心律失常综合征,可自行恢复或恶化为室颤而最终导致患者晕厥或猝死。该病发病率极低,但病死率却高达 30%~50% 左右,平均发病年龄为 7~9岁,也存在较大年龄发病的报道。

  早在1975年Reid就描述了该病的临床表现。1978年Coumel等报道此类疾病不仅表现为室速、晕厥和猝死,部分患者还有家族聚集现象。1995 年,Leehardt 报道了较大样本量的病例研究,详细描述了本病的临床表现,并将具有这种临床特征的疾病正式命名为儿茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphicventricular tachycardia, CPVT) 。儿茶酚胺敏感性多形性室速有三个典型特征:①心律失常的发生与肾上腺素分泌增多(运动或情绪激动)有关;②心律失常发生时表现为典型的双向性室速,而在休息时心电图无明显异常;③心脏结构正常。

  CPVT呈明显的家族聚集性,有常染色体显性遗传和隐性遗传两种形式, 自1970年以来,5个CPVT相关性基因突变被陆续发现。50% - 60%的CPVT是因为编码心脏钙释放通道的RYR2基因突变。RYR2基因突变的外显率可达到80%。除CPVT1之外,还有两种罕见的常染色体隐性遗传的CPVT亚型:编码降钙素2的CASQ2基因突变(CPVT2)和编码triadin衔接蛋白的TRDN基因突变(CPVT4)。近年来,还发现编码钙调蛋白的CALM1突变基因(CPVT5)。而编码Kir2.1通道的KCNJ2基因突变可以表达一种常染色体显性遗传的临床表型(CPVT3)。

  目前大多数学者都认为,异常的RyR2通道或CASQ2蛋白在交感兴奋的条件下诱发的延迟后除极可能是CPVT发生的机制。RyR2基因表达的RyR2通道分布于心肌细胞的肌浆网上,对胞浆游离Ca2+浓度的平衡调节发挥重要作用。CASQ2基因表达的CASQ2蛋白参与肌浆网中Ca2+的缓冲和储存。CASQ2与RyR2形成的复合物,是肌浆网释放Ca2+所必须的。研究者在转基因细胞中发现,交感兴奋可以使突变的RyR2通道开放异常增加,导致舒张期Ca2+外漏,细胞内Ca2+超载,诱发延迟后除极。对CASQ2基因突变的研究发现,突变的CASQ2蛋白可以使心肌细胞肌浆网储存和释放钙离子的能力降低,对其进行起搏电刺激或暴露于去甲肾上腺素溶液时,出现了膜电位的剧烈振荡并伴有延迟后除极。

  因运动或情绪激动诱发的晕厥往往是CPVT患者首发表现,但在一些既往无症状患者中,心源性猝死可为首发表现。,但成年患者发生晕厥者相对较少。发作时可表现为面色苍白、头晕、全身无力,严重时可出现意识丧失,可伴有惊厥、抽搐、大小便失禁等表现,数秒钟或数分钟后患者可自行恢复意识。

  家系调查发现,30%的患者家系中1个或多个成员有早期猝死史,多数猝死发生在儿童期,但也可见较晚期猝死(>

  20岁)。对无心脏结构异常而发生猝死者,其尸检后往往诊断为特发性室颤。多数情况下,即使患者直到成年期才发病,实际上症状在儿童早期就已存在。Leenhardt等研究结果表明,CPVT患者首发症状出现在(7.8± 4.0)岁。

  心电图表现:CPVT 患者静息时 12 导联心电图无明显异常,无 QTc 间期延长是诊断 在运动负荷试验时CPVT 的条件之一。部分患者可表现为轻度窦性心动过缓,也有少数患者出现严重窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞 。双向性室性心律失常可作为 CPVT 的特征,但是其敏感度较低,且应注意鉴别诊断。双向性室速的特征:①同一导联出两种形态的宽 QRS 波群(时限≥0.12s),其额面电轴呈左偏、右偏交替出现(相邻的 QRS 波电轴呈 180 度的转换);②V1导联常呈右束支阻滞形。部分 CPVT 患者发生双向性室速时的 QRS 波群交替仅在部分导联表现显著, 应结合多导联分析。

  满足儿茶酚胺敏感性多形性室速有三个典型特征时应高度关注:①心律失常的发生与肾上腺素分泌增多(运动或情绪激动)有关;②心律失常发生时表现为典型的双向性室速,而在休息时心电图无明显异常;③心脏结构正常。

  目前认为运动负荷试验是诊断 CPVT 的金标准,为首选检查。在运动负荷试验时,室性心律失常的出现是高度可重复的,发生室性心律失常的心率阈值一般在110~130bpm。随着运动负荷的增加,室性心律失常也变得越来越复杂,心率在 110~130bpm 时,出现偶发的联律间期约为 400ms 的室性早搏,多呈右束支阻滞图形;随着心率增快,单形性室早可变为双形性室早,最终出现单形或多形室性早搏二联律,或非持续性室速。如果患者继续运动,部分 CPVT 患者室速持续时间也将增加,最终变成持续性室速,如果运动不停止最终可以演变为室颤。也有部分患者随着运动心率的增加,已发生室性心律失常出现减少甚至消失的现象。在检查过程中,会经常出现房性心律失常,如房扑、房颤,并且多发生在室速、室颤出现之前。

  Holter:动态心电图适用于无法进行运动试验、怀疑情绪而不是运动诱发 CPVT,或有 CPVT 相关的心律失常症状但运动试验阴性、评价缓慢心律失常及室上性心律失常发生的患者。然而,Holter 检查发现 CPVT 患者室性心律失常事件的敏感性低于运动试验。

  肾上腺素激发试验:有报道称肾上腺素激发试验可能是较运动负荷试验更有效的诊断方法 。肾 上 腺 滴 注 诱 发 试 验 常 用 初 始 剂 量 0.05μg/kg/min,每间隔 5min 加量,至最大 剂 量 0.2μg/kg/min。主要用于运动试验及 Holter 检查均未发现室性心律失常的患者。

  植入式环形记录器:对偶尔发生或间隔数月,更长时间才发生的不明原因晕厥,普通Holter鞭长未及,无能为力。植入式环形记录器能更检测数年来的心电活动,为病因诊断提供更可靠的资料。

  基因检测新技术:CPVT是一种遗传性疾病,所以对致病基因的筛查也是一种重要的诊断方法。近年来微阵列比较基因组杂交技术的出现,使得一系列新的染色体疾病逐渐被发现。确诊CPVT的最佳标准尚无定论,而涉及基因突变型阴性的患者的时候常出现争论。目前,缺乏对突变的功能或生物学效应的了解,仍然是基因检测的最大局限性。阴性检测结果不能排除疾病,因为突变存在多态性,或可能位于编码未知重要功能的通道蛋白序列上。

  在鉴别诊断方面,洋地黄中毒可表现为双向性VT,其他一些疾病如LQT、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、心功能不全、缺血性心肌病,都会在运动或情绪激动时出现多形性VT。

  长QT综合征(long QT syndrome, LQTs): 可在交感激活状态出现尖端扭转型室速、室颤,尤其LQT1为典型的运动诱发室速、室颤,因此在临床中需与CPVT鉴别,尤其对儿童和间歇性QT间期延长的患者应高度警惕。二者鉴别点在于LQTs存在QT间期延长,典型的室速图形LQTs呈尖端扭转型,CPVT呈双向性,但二者均可出现多形性室速,此时则需进行心电图的长程记录,排除长QT间期患者。

  致右室发育不良性心肌病(ARVC):是以右心室(偶有左心室受累)纤维脂肪浸润、伴有起源于右心室的致命性心律失常为特征的疾病。常于运动后出现反复发作性心悸、晕厥、猝死。影像学检查可见右心室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常,心电图右胸导联可见Epsilon波。但早期的ARVC患者上述不明显时,两者成了鉴别难点。

  CPVT因其遗传隐蔽性、发作突然性等临床特征,使其易被误诊或来不及诊治。据统计,20 ~ 30岁未经治疗的CPVT患者,死亡率约30% ~ 50%。药物治疗是多数CPVT 患者的首选。既往研究结果表明,胺碘酮和Ⅰ类抗心律失常药对CPVT无效,甚至加大患者猝死的发生率。交感兴奋是CPVT患者发生VT /VF的必要条件,因此β受体阻滞剂的使用是治疗CPVT的基石。

  (1) β-受体阻滞剂:虽然CPVT患者的心率普遍偏慢,但临床研究发现大部分患者可耐受β受体阻滞剂治疗。强调要维持完全和持续的β受体阻滞使用,患者可能会由于漏服药物而发生猝死。在药物的选择方面,应选用半衰期长的β受体阻滞剂。关于β受体阻滞剂的靶剂量,目前尚无定论。有提出运动负荷实验中最快心率下降30次/分或小于110次/分作为治疗目标。

  但β-受体阻滞剂的应用仅限于 RYR2相关的CVPT和没有已知突变基因的CPVT 患者,而在 CASQ2相关的CVPT患者中的应用经验有限。尽管长期应用足量的β受体阻滞剂可有效的预防绝大多数晕厥发作。但40%患者即使通过反复的运动试验进行药物优化治疗,仍不能满意控制心律失常发生。

  (2)Ⅰc 类抗心律失常药 最近的研究证实Ⅰc 类抗心律失常药可以用于CPVT患者,并且能有效弥补β-受体阻滞剂的不足。氟卡尼可抑制RyR2受体,阻断钙离子通道开放,并可 直 接 作 用 于 分 子 缺 陷 靶 点,达 到 靶 向 治 疗 的 目的。一项多中心调查显示,在常规药物治疗基础上联合氟卡尼较单独常规药物治疗更能有效降低运动诱发的室性心律失常发生率,并且不受常规药物( 如 β-受体阻滞剂) 的影响。Biernacka等研究表明,氟卡尼可用于不能耐受β-受体阻滞剂的患者,并且效果很明确。因此,氟卡尼治疗 CPVT很有前景,但仍需大样本临床研究评价其疗效,探讨其是否可以作为治疗CPVT 的一线) 钙离子通道拮抗剂的应用。有研究表明,联合应用β-受体阻滞剂和钙离子通道拮抗剂( 维拉帕米) 是有益的,没用进一步证实。关于钙离子通道拮抗剂的应用仍缺乏大规模的临床研究。

  现有的临床研究和实验表明,药物治疗并不能有效降低所有CPVT 患者的死亡风险,埋藏式而心脏转复除颤器( ICD) 、左心交感神经消融(LCSD) 等非药物治疗方案给临床医生提供了更多的选择。(1) 埋藏式心脏转复除颤器( ICD) 的植入。仍强调在充分的β-受体阻滞剂基础上使用。2006年ESC/AHA/ACC颁布的室性心律失常和心脏性猝死防治指南将CPVT发生过心脏骤停者列为ICD治疗的Ⅰ类适应证,而服用β受体阻滞剂期间出现晕厥的CPVT患者列为ICD治疗的Ⅱ a类适应证。

  尽管指南和临床均强烈推荐ICD治疗,但ICD治疗的机制、适应证及并发症同样需引起重视。Miyake等研究表明ICD治疗的有效率仅50%,其中室颤均能有效终止,但双向性或多形性室速并没有有效终止,且ICD的不适当放电、电风暴及并发症较常见,推测其疗效可能与心律失常发生的机制有关,而它的无效和危险可能与其在室性心律失常之前或自行终止后不适当放电有关。

  (2) 左心交感神经切除术(LSCD):对于不能坚持服用β-受体阻滞剂或无法植入ICD的患者,可以选择行左心交感神经切除术; 但目前全球范围内累积的手术例数较少,均为个案,无法确切评价其临床疗效。

  CPVT是一种具有晕厥和心源性猝死高风险的遗传性心律失常性疾病,与长 QT 间期综合征、Brugada综合征、短QT综合征、病窦综合征等同属离子通道病,是一种比较少见却严重的心律失常,临床以儿童或青少年在运动、情绪激动时诱发多形性、双向性心动过速或室颤而出现晕厥或猝死为特征,患者多因反复晕厥就诊,休息后大部分患者可自行恢复。

  对有反复晕厥病史的患儿,记录到运动后双向性、多形性室速心电图,可临床诊断,行基因检测可明确诊断。因晕厥发作的不可控制性,常规心电图及动态心电图难以捕捉到典型心电图,可在准备好抢救措施后行异丙肾上腺素激发试验及运动试验。

  临床治疗需根据其基因型、临床表现和室性心律失常类型,选择个体化、最优化的治疗方案限制运动。通过口服β受体阻滞剂(如普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等),并通过运动试验进行评估、优化,若仍有反复晕厥发作,应尽早安装心律转复除颤仪(implantable cardioverter defi?brillator,ICD),对口服β受体阻滞剂后未出现晕厥发作者,权衡利弊后可选择ICD可作复发性心脏骤停的二级预防。


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